伊勢地区在宅医療・
介護連携支援センター
つながり

三重県伊勢市勢田町613-12 伊勢地区医師会館1F
TEL : 0596-63-5637 / FAX:0596-63-5638
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申請書・マニュアル等のダウンロードについて

医療と介護の連携に必要な書類を、ダウンロードしてご利用いただけます。

申請書ダウンロードのご利用にあたって

  • 申請書等の閲覧・印刷に必要なもの

    ・PDFファイル
     Adobe Reader(アドビ・リーダー)がインストールされている必要があります。お持ちでない方は、アドビシステムズ社のホームページから入手してください。(無償で入手できます) Get Adobe Reader ・WORD(ワード)またはEXCEL(エクセル)のファイル
     マイクロソフト社のWORDまたはEXCELがインストールされている必要があります。ただし、バージョンが古い場合は、ご利用になれない場合もありますのでご了承ください。

  • 注意事項

    書式についてご不明な点がありましたら、伊勢地区在宅医療・介護連携支援センターつながりにお問い合わせください。

様式ダウンロード

※Microsoft Office2003以前をご利用の場合、レイアウトが崩れる場合がありますのでなるべく最新のバージョンをご利用ください。

名称 ファイル
形式
記入例 備考
共通診療情報提供書 Excel Excel(Office2003以前) PDF 診療情報提供書を作成する際に利用します。
「共通診療情報提供書」の活用についてはこちらのPDFをご覧ください。
主治医と介護支援専門員連携シート Excel Excel(Office2003以前) PDF 伊勢地区における主治医と介護支援専門員の連携シートです。
入院時情報提供書
(様式1-1)
(様式1-2)
Excel Excel(Office2003以前) PDF 伊勢地区入退院連携マニュアルの入院時情報提供書です。
入院時情報提供書送信表
(様式2)
Word PDF 伊勢地区入退院連携マニュアルの入院時情報提供書送信表です。
退院・退所情報記録書
(様式3)
Excel Excel(Office2003以前) PDF 伊勢地区入退院連携マニュアルの退院・退所情報記録書です。
退院時情報提供書
(様式4)
Excel Excel(Office2003以前) PDF 伊勢地区入退院連携マニュアルの退院時情報提供書です。

マニュアルダウンロード

名称 ファイル
形式
記入例 備考
伊勢地区入退院連携マニュアル PDF 病院入退院者が入退院後、円滑な介護サービスの提供を受け、安心して住み慣れた地域で生活していくことができる環境を作るためのマニュアル・介護事業所一覧です。
活用についてはこちらのPDFをご覧ください。
※H31年4月1日より運用
伊勢医師会-介護事業所一覧表 PDF